- Детска церебрална парализа (ДЦП)
Група от непрогресиращи и често променящи се синдроми на моторно увреждане в резултат от лезии или аномалии на мозъка, възникващи в ранните етапи от неговото развитие. Освен моторното разстройство, възможна е увреда и на други функции с моторни елементи (говор, хранене, фина моторика, очни движения), сензорни, обучителни и когнитивни или поведенчески нарушения, включващи дефицит на вниманието с хиперкинетично разстройство, депресия или разстройства от аутистичния спектър.
Честотата на ДЦП в Европа е 2-2,5/1000 новородени, като прогнозата е това число да се увеличи, поради увеличения брой многоплодни бременности поради инвитро, все по-висока възраст на родителите, в частност на майката, което води до недоносеност (раждане преди 33 гестационна седмица), незрялост на плода (с тегло < 1500 грама), асфикция, мозъчен кръвоизлив.
Клинична картина на ДЦП – проявяват се общи белези при всички форми на церебрална парализа:
- Двигателно изставане поради забавяне или абнормално развитие на позиционно-балансните механизми, които са вътрешна част от моторните умения и тяхното усвояване;
- Персистиране на примитивните реглекси и механизми, блокиращи или деформиращи позиционно-балансните механизми на новороденото;
- Увредена моторна координация, сръчност и обратна връзка (отговор на тялото на външни дразнители);
- Слабост на мускулатурата, комбинирана с тонусови отклонения (хипертония, хипотония, дистония) в крайницител
- Неадекватни позиции и свързани с тях положения;
- Изразена рефлексна възбудимост;
- Мускулна биомеханична трансформация – промяна във високоеластичните свойства;
- Костни и ставни деформации при израстването на детето.
Класификацията на типовете ДЦП:
- По клинична картина: спастична, дискинетична (атетоидна), атаксична/хипотонична, смесена;
- По топография (разположение по тялото):
- Квадриплегия – квадрипаретичният синдром засяга четитите крайника, като ръцете са еднакво или повече увредени от краката; атрофия на зрителни нерви, изоставане в говорното развитие и интелектуална недостатъчност, епилептични пристъпи на над 52% от случаите.
- Диплегия – краката са по-тежко увредени от ръцете, тази форма е по-благоприятна, защото има по-рядно епилептични припадъци и интелектуални дефицити;
- Хемиплегия (хемипареза) – левостранна със засягане на лявата страна на тялто обикновено с по-увреден горен крайник и десностранна, която е по-честа от левостранната. Децата прохождат по-късно с походка тип „Вернике-Мен” (косеща походка, със замятане на единия крак в страни). Нарушен е пространствения усет, моторна дислалия (нарушение върху звук или група от звуци, разпознава ги, но не може да ги изговори) и дизартрия (нарушение на произношението пради пареза в инервацията на лицевите мускули и челюстта). Нарушение на висшите корови функции (гнозис, праксис, пространствен усет), които затрудняват обучението. Над 50% от случаите са с епилептични припадъци.
Рехабилитацията на деца с ДЦП започва почти веднага след раждането, като е пространството на “Учим с Тони и говорим с Цвети” попадат деца от по-големите групи, след предучилищна възраст:
- от 4-7 години:
- кинезитерапия
- психологична интеревенция;
- говорно-речева рехабилитация;
- педагогическа интервениция – приложни игри и занимания;
- Монтесори терапия;
- дейности от ежедневния живот;
- ерготерапия;
- механотерапия (велоаргометър, бягаща пътека, гребец, катерач, ски-ходене, гладатори и др.);
- позиционна терапия (лечение с положение) – цели общо стимулиране на сензрната интеграция, активиране и засилване на контрола на главата, трупа и крайниците, подобряване ориентацията на тялото в пространството, стимулиране на антигравитационните механизми, продължителен стреч, предпазващ или забавящ появата на деформации. Използва се т.нар. „вертикализатор” (маса, дъска) с лицево или тилно фиксиране, с преден, заден или нулев наклон. Също се използва и „стабилизационен стол” с фиксатори на крайниците, трупа и главата (поотделно или комбнирано)
- 8-18 години:
- кинезитерапия
- психологична интеревенция;
- говорно-речева рехабилитация
- учебни занимания и професионално ориентиране;
- Монтесори терапия;
- Механотерапия;
- позиционна терапия;
- рекриация (спортни дейности, адаптирана физическа активност) – чрез т.нар. „fit&fun” въздействие се стимулира двигателното развитие на детето, като се възбужда и улеснява социалната му адаптация (танци, плуване, терапевтична езда, ски, баскетбол, футбол, колоездене и др.)
- ерготерапия;
За осъществяването на пълноценна дейност на деца с различни двигателни и ментални увреди е необходима подходяща рехабилитационна среда, оборудвана с необходимите пособия, уреди и помощни средства, като:
- различни варианти на проходилки за обучение в ходене;
- паралелна проходилка – замества необходимостта от чужда помощ при ходене;
- по-висока проходилка, фиксираща гръдния кош – при квадрипареза и по-леко засягане на горните крайници;
- вертикализатор – при по-тежки форми на квадрипареза;
- „педиатрична стълба” – обучение в ходене и преодоляване на стъпала с няколко по височина стъпала и фиксирани парапети за качване и слизане;
- „сух басейн” – за психомоторна тренировка;
- Табло за дейности от ежедневния живот – табло с брава, заключалки, щепсели, светлинни ключове, звънци и др.;
- Специални уреди за трениране и усъвършенстване на различните захвати и фините движения на пръстите (низанки, лабиринти, табла за вгнездяване и др.);
- Уреди за механотерапия – за мобилизиране за колянна, глезена, раменна и лакетна стави (гладиатор, велоаргометър, шведска стена и др.
2. Умствена изостаналост
УИ се характеризира с нарушение на когнитивните, речевите, двигателните и социалните умения на детето. Страдат всички страни и сфери на психиката на детето. Най-съществени отклонения се изразяват в дефицити и ограниченост на когнитивната (познавателна) сфера. Затруднено е протичането на елементарни психични процеси – усещания, възприятия, фориране на представи и знания за околната действителност. Нарушени са мисловните процеси и дейност. Затруднен е процесът на формиране на понятия, липсват възможнсти за самостоятелно откриване на причинно-следствените връзки, трудно се пренасят усвоени знания и умения в нови условия.
УИ е в следствие на органични, необратими поражения в кората на главния мозък, в резултат на което се деонстрират трайни нарушения в познавателната сфера. УИ може да се прояви в следствие на:
- Неблагоприятна наследственост, проявяваща се като генни утации (микро-, хидро-, макро-цефалия);
- Хромозомни аберации – синдром на Даун (аномалия в 21 хромозомна връзка);
- Патогенни фактори, свързани с пренаталния (предродилния) период – несъвместмост на кръвта, несъвместимост между майката и плода, заболявания на майката по врее на бреенността, патогенни фактори, свързани след раждането (заболявания, интоксикации, удар, инфекции и др.);
- Мозъчни заболявания – менингит, енцефалит, менингоенцефалит и др.;
- Мозъчни травми поради инциденти с наранявания, удари, падания и др.;
- Интоксикация (отравяне от лекарства);
Класификация на деца с УИ:
- Лека степен (IQ=50-69);
- Умерена (IQ=35-49);
- Ограничена комуникация, лимитирано използване и разбиране на речта;
- Важно е да се провеждат тренинги за овладяване на умения за самообсужване (обличане, събличане, хранене…);
- Бедни социални представи;
- Само някои деца овладяват четене и писане;
- Тренинг за соцални и прфесионални умения до определено ниво;
- Могат да извършват под ръководство по-обикновена практическа работа;
- Показват възможност за включване в по-елементарни социални дейности;
- Не могат да функционират независимо;
- Тежка (IQ=20-34)
- Изостават във всички области на развитие (двигателна, когнитивна, емоциоално-волева) и се нуждаят от интензивни грижи;
- Бедно двигателно развитие, а при някои двигателни нарушения;
- Оскъдна, лимитирана комуникация, както и езикови и речеви умения;
- Неуспешен тренинг за овладяване на умения за самообслужване, набляга се на елементарните – държане на храна и поднасяне към устата, евенуално съобщаване за тоалетни нужди и др.;
- Набляга се на обучение в минимални комуникативни умения;
- Тернинг за създаване на ежедневни битови навици;
- Изключително ниски нива на успеваемост;
- Дълбока (IQ<20):
- Значително изоставане с минимален капацитет за функциониране на сензорно-моторната сфера (обикновено са от групата на т.нар. „лежащи” ученици);
- Почти липсват двигателни възможности, което рефлектира върху върху липсващата или ограничена сфера на самообслужване;
- Изискват постоянни грижи от възрастен;
- До 18 г. се отбелязва много лиитирано ниво на двигателно развитие;
- Комуникацията е чрез неконвенционални знаци, разбираеми от огранизен кръг хора (главно провлачени вокали, гъгнене, писъци);
- Чрез тренинг при по-леките форми може да се овладее елементарно самообслужване (поднасяне или хващане на храна);
Дългосрочна рехабилитационна програма:
- Двигателна програма:
- Овладяване на основни движения чрез подпомагане на физическото развитие, следващи естественото развитие на детето – лазене, търкаляне, изправяне, ходене, изкачване/слизане на стълби, ходене с балансиране, клякане и изправяне, скачане, бягане, махове, катерене, прескачане, повдигане на пръсти, бутане на предмет, видове ходене и т.н. Използват се топки тип „fit ball”, тренажори със стълби, балансни пейки, тежки топки, шведски стени, и др. Набляга се и на „подвижни игри” (упражнения с игрови характер), които са групови със състезателен елемент. По този начин се стимулира социалния аспект от развитието на детето и съобразяване с правила, нори, граници;
- Мисловна дейност, насочена към координация между очите и ръцете:
- Манипулативни действия с кубчета – пълнене и изпразване на кутия, закрепване едно върху дръго, едно до друго, ритмично разполагане, тласкане с ръка и др.;
- Подредба на еднородни, но различни по големина елементи, комбиниране – един до друг, едн над друг и др.;
- Низане – на еднородни и/или разнородни елементи на устойчива и/или неустойчива ос (гъвкава тел, кабел…), редуване по големина, цвят, форма и т.н.;
- Забождане (тип мозайка) – единично, двойно;
- Вгнездяване – на обемни геометрични фигури и на плоски фигури с различна форма;
- Ерготерапия – подобряване на фината моторика на ръката и функционалната сила на мускулите посредством игри и целенасочени дейности и действия (рисуване, лепене, работа с пластилин, плетене, картонаж и др.). Също така се насочва и към проучване на професионалния интерес чрез стимулиране към трудова активност и кариерен интерес (главно към сектора за неквалифицирана работна ръка – градинарство, строителство, готварство и др.);
- Обучение в дейности от ежедневния живот – самообслужване и хигиенни навици (миене на зъби, личен тоалет, обличане, събличане, подреждане на стаята, работното място, оправяне на леглото, самостоятелно хранене и др.);
- Развитие на комуникативните възможности – предвид тежките случаи на деца с УИ в ЦСОП-Варна, се използват главно алтернативни методи за комуникация (кртинки, ПЕКС, специализиран софтуер за контрол с поглед и др.);
- Сензорно стимулиране и сензорна интергация – т.к. децата с УИ са с органична увреда на мозъчната кора, това неимоверно води до сензорна дисфункция, което налага информацията да постъпва по възможно най-голям брой сензорни канали (зрителен, слухов, вкусов, обонятелен, тактилен, проприоцептивен);
- Спорт и рекреация (развлечения) – подобрява тяхното физическо развитие, здравето и общата им годност, както и се намаляват последствията от хиподинамията (намалена динамика на тялото), което е често срещата при тях;
- Специална (корекционна) педагогика – развива когнитивните функции и социално-адаптивните отношения. Глобалната цел на специалния педагог е да обучи детето в такъв запас от знания, който ще му помогне да се включи в упражняването на някои професии, изискващи стереотипно поведение (градинарство, строителство, шивашка индустрия и др.);
(!) При тежка УИ се изготвя по-специфичен план за корекция и рехабилитация, като се дават по-широки граници за усвояване на отделните компетентности по направления в следната последователност: „Моторика”, „Възприятия”, „Самообслужване”, „Ориентация в околната среда”, „Социални отношение”, „Трудова дейност”. Според тежестта на диагнозата на детето, отговорът на организма му към стимули и съдействието на семейството при провеждане на дейностите, зависи до кой етап ще стигне детето (обикновено се задържа в най-долните граници на първите 2 или 3 от посочените етапи);
(!) Рехабилитационния план на децата със синдром на Даун е на практика същия като на децата с умерена и тежка УИ, като се дава превес на корекция на намаления мускулен тонус, който се среща почти при всички деца с тази диагноза. Намаления мускулен тонус затруднява формирането на захвата, задържането и манипулирането с предмети. Другия акцент се поставя в профилактиката на неправилния седеж (изгърбен с наклонен таз) и неправилния стоеж (лордоза с изпъкнал корем и гръб), както и в превенция на затлъстяването поради нарушена обмяна на ензими и вещества.
3. Генерализирани разстройства на развитието ГРР (Аутизъм, Аспергер-аутизъм, Рет-синдром)
ГРР са група разстройства, характеризиращи се с качествени нарушения в социалните взаимоотношения и в начина на комуникация, както и с ограничен, стереотипен, повтарящ се репертоар от интереси и дейности. Обикновено 55-60% от децата, диагностицирани с „аутизъм” са с умерена до тежка умствена изостаналост, като част от тях са дори с дълбока УИ.
С това понятие се обозначават поведенчески прояви като затваряне в себе си, потъване в света на собствените си преживявания с отслабване или загуба на контакта с реалната действителност и липса на стремеж за комуникация с обкръжаващите хора. Към тези характеристики се включват екстремна социална изолация, обсесивна настойчивост към извършване на определени действия, стереотипни поведенчески патерни, затруднение или нежелание за комуникация, нарушения на речта, отлична механична памет и физически и интелектуален потенциал в норма за съответното състояние. Показват слаб интерес към другите хора, включително и към членовете на своето семейство и желаят да останат съвсем сами за продължителни периоди. Не разбират и не овладяват сложните правила на социални взаимоотношения, трудно усвояват социалните знаци, нямат социален инстинкт и интуиция.
Шест основни характеривстики (маркери) на децата с аутизъм:
- Привиден сензорен дефицит – не реагират на приближаващите се към тях обекти и лица. Често изглежда, че не чуват и не виждат, защото не реагират дори и на силни сензорни стимули (напр. силен трясък, крещене, ослепителна светлина, отблъскващи миризми и др.);
- Социална изолация – често се демонстрира липса на интерес към контакт с други лица (деца и възрастни). Невербалната комуникация (езика на тялото) нито се реализира, нито се разчита у околните, амимичен (студен, безчувствен) израз на лицето, липса на очен контакт;
- Собствена, персонална стимулация – проявява се в повтарящи се, стереотипни катове като поклащане на тялото, монотонни движения с глава в позиция назад/напред или усукващи движения с пръстите, натрапливи движения;
- Агресивни или пасивни поведенчески актове, внезапно появяващи се без причина. Някои от децата могат да тиранизират своите родители, учители, връстници. Други могат да се самонараняват или да проявяват категорична безучастност и апатия;
- Ехолалична и психотична реч – повечето от децата проявяват мутизъм или оскъдно използват нечленоразделни звуци, наподобяващи „мучене”, но има и такива, които демонстрират ехолалия към зададени въпроси, фрази, звукове, както и да цитират психотично дадени фрази и друми извън контекста на ситуацията и разговора.
- Поведенчески дефицити – не са сформирани умения за самообслужване, трудно или не се създават навици за игрова или учебна дейност;
За преодоляване на аутистичното състояние, от голямо значение е педагогическата подготовка на родителите. Много силно е присъствието и на ерготерапевта в терапевтичния процес, като той съчетава различни стратегии за да се помогне на детето да отговори адекватно на стимулите от околната среда. Педагогическия състав (специалните педагози) допълват и обогатяват терапевтичния и учебния процес. Тези стратегии включват:
- Приложен поведенчески анализ;
- Модел на развитийна терапия;
- Музикотерапия в помощ на езиковото развитие;
- Тренинг за слухова интеграция
- Физически дейности – низане на мъниста, работа с пъзели, които помагат на детето да развие координация и да опознае собственото си тяло;
- Игрови дейности – стимулират взаимодействието и комуникацията;
- Дейности от ежедневния живот – тоалет, обличане, хранене, битови дейности, приготвяне на храна, хранене, трудови дейности;
- Усъвършенстване на фината моторика, необходима за задържане на малки обекти, използване при писане, боравене с ножица и др.;
- Обща моторика – качване на стълби, ходене, каране на колело и др.;
- Трениране на вниманието, правилна поза на стол и перцептивни умения, като назоваване разлика между цветове и форми;
- Опознаване и възприемане на собственото тяло и на връзката с околните;
- Умения за четене и писане;
- Адаптивни стратегии, включително справяне с преходи и промени;
- Сензорно стимулиране и сензорна интеграция – чрез голямо количество похвати и сензорни игри (звуци, музика, ароматни масла, светлини, предмети, разнообразни повърхности, движения, виброматраци, виброкресла…), което ще повиши и разшири сензорните впечатления, а от там и адаптацията на организма. Терапия чрез силен натиск – тежки дрехи, одеала, тежести, поставени на краката и ръцете.;
- Специална (корекционна) педагогика – набляга на адаптация в група и обучение с акцент зрително-моторния комплекс (око-ръка), чрез похвати от други терапевтични направления и педагогически практики.
Разботейки върху тези умения в група, детето има голяма предпоставка да развие взаимоотношения и търпимост с други деца и възрастни, да се научи да се фокусира върху конкретно поставена задача, да се научи по-подходящо да изразява емоции и чувства, да започне да взема участие в игри със свои връстници, да изгради навици за самоконтрол и регулация.
При построяването на терапевтичния план, трябва да се съобразят следните особености:
- Използване на сходни потребности в структурата на програмата или дейността;
- Отстраняване на всички допълнителни дразнители, които разсейват или сензорно натоварват;
- Новото се вклщчва постепенно, на малки порции се използват предсказуеми структурни преходи (промени) от една дейност към друга;
- Многократно повторение;
- Използване на визуални инструкции (разписания, схеми, картини, чертежи и др.) и съвсем малко словесни инструкции;
- Строго отчитане на продължителността на дейността, съобразена с ограничения диапазон на концентрация и внимание;
- Подбиране на безопасни упражнения и дейности поради намалена възможност да се преценя рискът и опасността;
4. Сензорна интегративна дисфункция (СИД)
Сензорната интеграция предполага приемане, преработка, интегриране и подреждане на сетивни усещания (звук, вкус, зрение, обоняние, тактилни, проприоцептивни и вестибуларни), така че да бъдат използвани целенасочено и смислено. Тези усещания ни дават информация за физическото състояние, за присъствието ни в света, за отношенията на Аза към другите и света и т.н. При деца със СИД сензорните канали са съхранени , т.е. нямаме органична увреда, а имаме дисфункция! Сензорната информация, постъпваща през каналите, е невъзможно да я разберат, идентифицират и класифицират.
Симптомите на СИД се изразяват в различни сфери на психичното функциониране: хипер- или хипоактивност (понижена активност), неспокойствие, страх, паника при среща с новото, непохватност при изпълнение на всекидневни дейности, поведенчески проблеми, агресивно поведение, езикови нарушения, трудности в координацията и фината моторика, понижена фрустрационна толерантност, неспособност за отлагане на удоволствието, затруднен трансфер на придобити умения в нова, аналогична ситуация и др.
Обикновено при всяка диагноза, като вторично явление се срещат и проблеми при сензорната интеграция, т.е. наличие на СИД имаме както при деца с аутизъм, така и при умествена изостаналост, ДЦП, генерализирано разстройство на развитието и др.
5. Хиперактивност с дефицит на вниманието (ХАДВ)
Нарушение на поведението в детска възраст, при който изразеното нецеленасочено двигателно безпокойство води до нарушения в концентрацията на вниманието, импулсивност, емоционална лабилност и предизвиква значителни затруднения при изпълнението на структурирани задачи, смущения в съня, раздразнителност, изискващо и никога незадоволимо поведение. Предполага се, че тези прояви се дължат на високата, дори прекалена детска сензитивност на ЦНС, като я стимулира постоянно да внася информация от периферните рецептори. Чето диагнозите – СИД, аутизъм и ХАДВ, се съдържат една в друга и терапевтичния план има една отправна точка –интеграция на всички сензорни канали, т.е. комплексна „сензорна терапия”.